TRATAMIENTO

Generalmente un paciente con keratocono suele presentar una miopía asociada a astigmatismo cuando se le examina. En una etapa temprana se puede notar un leve deterioro visual que puede ser corregido con anteojos o lentes de contacto, para casos más avanzandos el avance de la tecnología ha permitido desarrollar nuevos tratamientos.

1. ANILLOS INTRACORNEALES

Corrigen total o parcialmente el astigmatismo propio de la enfermedad, mejorando la agudeza visual. Facilitan el uso de lentes de contacto al regularizar la forma de la córnea, aplanándola.

Consiste en segmentos de plástico cilíndrico que se colocan dentro de la córnea en forma de un anillo completo o un semi-anillo, según el caso. Se implantan bajo anestesia con gotas y el paciente puede volver a sus actividades normales en 4 días.

Aunque los anillos tienen alta tolerancia, pueden ser retirados sin dificultad en caso necesario.


Descripción de los anillos de Ferrara
Son segmentos de 150º de arco con un agujero en la extremidad. El material de los mismos es un tipo de acrílico denominado PERSPEX Q. Tienen solo un diámetro de 5mm y poseen una base plana de 600 micras, variando el espesor desde 150 a 350 micras.

Mecanismo de acción
Podríamos resumir el modo de acción de estos segmentos en las siguientes definiciones:

  • A mayor espesor, mayor corrección.
  • A menor diámetro de los segmentos implantados, mayor corrección dióptrica.
  • Modificación de las fuerzas tensionales en los tejidos:
  • Mantienen la esfericidad corneal, desplazan el ápex hacia el centro pupilar y disminuyen la profundidad de la camara anterior.
  • Modifican las fuerzas entre los extremos terminales de los segmentos elevando el tejido comprendido entre ellos.

La operación

La cirugía es ambulatoria, es decir que el paciente deja la clínica el mismo día de la operación, tras un periodo de una media hora en la que está en observación. La anestesia es tópica, mediante unas gotas de colirio en los ojos, interviniéndose los dos ojos a la vez, porque no requiere llevarlos tapados después. Es importante que el paciente llegue y se vaya acompañado de una persona de su confianza.
Una vez colocado el colirio anestésico se realiza una incisión de 1 milímetro en la córnea periférica, generándose dos túneles en forma de semicírculo en los cuales se introducen los anillos. Se termina con un punto de sutura que se retira a las pocas semanas.

La operación dura unos 10-15 minutos, ya que una vez hecho un ojo se comienza con el otro. A los 30 minutos el paciente se marchará de la clínica con los ojos destapados y andando. La molestia será la similar a la de una operación láser, como si tuviera una leve sensación de arenilla que dura alrededor de tres horas.
Posteriormente recibirá un tratamiento en forma de gotas oculares y quizás algún medicamento oral. Normalmente se le pida que vuelva a la clínica al día siguiente para control médico.

Candidatos

Los anillos están indicados en aquellos pacientes que tienen queratocono, degeneración marginal pelúcida, ectasia corneal, o irregularidades corneales tras la cirugía con láser. En estos casos existe una debilidad en los tejidos corneales, que hace que haya un encurvamiento corneal progresivo y adelgazamiento de la córnea central, con aumento de la miopía y del astigmatismo irregular, complicado de corregir con gafas y a veces con lentillas, y que produce muy mala visión.
Los anillos, gracias a sus propiedades mecánicas, regularizan la superficie corneal por lo que logran disminuir el astigmatismo irregular y la miopía, mejorar la tolerancia a las lentillas y la visión con gafas, y se cree que ese refuerzo retrasará la progresión de la enfermedad.
También se colocan anillos intracorneales a los pacientes con miopías de hasta 4 dioptrías que no pueden operarse con láser porque tienen una córnea delgada. También puede ser el caso de que los pacientes que les haya quedado graduación tras una intervención de láser, pero no poseen suficiente espesor para reoperarles o porque se sospecha un inicio de queratocono.
Otras personas indicadas son aquellas que presentan un cuadro de ojo seco que empeoraría con la intervención con láser, o aquellas que no desean tallar su córnea con láser. En estos casos los anillos gracias a su efecto mecánico aplanan la córnea central y corrigen la graduación, generando una calidad visual altísima similar al tratamiento con láser con aberrómetro, sin producir los efectos secundarios de este como la sequedad ocular.

Ventajas

las ventajas de la intervención con anillos intracorneales son:

  • Es una técnica rápida, ya que la intervención dura 15 minutos.
  • La anestesia es tópica, con gotas.
  • No hay que tapar los ojos, por lo que es recomendable hacerse los dos ojos a la vez.
  • Conserva intacta y transparente la zona óptica central de la córnea.
  • Es ajustable ya que se pueden intercambiar por otro anillo de diferente grosor.
  • Es aditiva, ya que se añaden los anillos, no hay extracción de tejido, ni por tanto sufrir los riesgos que puede derivar.
  • Es reversible, ya que si por lo que fuera se deben extraer los anillos, la situación es idéntica al comienzo. Es decir, si se descubre alguna técnica perfecta en el futuro, se podría aplicar.
  • Si se usa para corregir la miopía, la óptica resultante no induce aberración esférica y mantiene la sensibilidad al contraste, sin sequedad corneal que genera el láser.
  • El nivel de seguridad que presenta.
  • Se usa desde el año 1990 en pacientes de todo el mundo.
  • Fue aprobada por el comité de sanidad de Estados Unidos (FDA) en el año 1999.
  • Tiene la marca CE para su uso en Europa.

2. CROSS-LINKING

Es especialmente eficaz antes de la aplicación de anillos intracorneales. Consiste en la aplicación de vitamina B2 en la superficie de la córnea, estimulada por radiación ultravioleta, durante 30 minutos. Esto refuerza de manera notable la estructura de los tejidos corneanos, mejorando la evolución a largo plazo de la enfermedad.

Como instancia final si estos procedimientos fracasan, o cuando sea un caso muy evolucionado de keratocono, puede llegarse al “injerto de córnea”, un tratamiento costoso, y de larga recuperación, aparte que es muy difícil obtener córneas de donantes.
El tratamiento consiste en raspar la cornea del paciente para aplicar posteriormente Rivoflavina que es una sustancia que sensibiliza al colágeno, posteriormente se estimula la creación de estos nuevos puentes o uniones entre las largas cadenas de colágeno con la irradiación de una luz especial dentro del rango del ultravioleta de una determinada longitud de onda (UVA 375 nm), y que aplica una energía conocida a una determinada distancia ( 3mW/cm2),por un tiempo preestablecido ( 30 minutos ).

 
 En realidad, hay dos elementos que participan en el proceso de vinculación intersectorial: la radiación ultravioleta y la vitamina B2, también conocida como la riboflavina.  La riboflavina absorbe una gran cantidad de radiación ultravioleta.   Hay una propiedad de la riboflavina, que le hace absorber una gran cantidad de radiación y crear  radicales libres. Esta reacción química de la creación de radicales libres implica a las fibras de colágeno que son transeúntes inocentes en esta reacción  y  participan en el proceso crosslink.
En realidad el proceso de crosslinking actualmente esta una fase inicial y como cualquier técnica de tratamiento es aun susceptible de muchas mejoras, por ejemplo el raspado corneal resulta lógicamente molesto para el paciente, debido a esto se esta comenzando a probar la realización de un bolsillo corneal con Intralase y aplicar dentro de ese "bolsillo" la rivoflavina, si con este método se obtienen buenos resultados las molestias para el paciente se verían muy reducidas. 


Los últimos estudios publicados sobre la efectividad del crosslinking ofrecen resultados bastante esperanzadores, pero resulta precipitado afirmar que se trata de la técnica "definitiva" para el tratamiento y cura del queratocono.

3. TRANSPLANTE DE CORNEA

El trasplante de córnea es la última opción en el tratamiento del keratocono pero se evita con la aplicación del cross linking y la colocación de los anillos intracorneales en un transplante, la córnea dañada es removida y reemplazada por otra sana y transparente.

Luego, la córnea donante es suturada al ojo receptor. La cirugía se puede realizar con anestesia total o local, el paciente puede retirarse el mismo día o permanecer por un corto periodo en observación.

Antes del procedimiento

El día del alta del post operatorio inmediato será advertido de los siguientes consejos para su cuidado y medicación:

– Uso de las gotas oculares como fue prescripto;
– Ser cuidadoso en no frotar o presionar sobre el ojo transplantado;
– No realizar ejercicios físicos;
– Uso de protectores;
– Preguntar a su oftalmólogo cuándo puede comenzar a conducir;

Su médico decidirá cuándo podrán removerse los puntos de la sutura dependiendo del grado de cicatrización. Usualmente, éstos son removidos luego de varios meses después de la cirugía (a partir de los 9 a 12 meses aproximadamente).

Coméntele al médico acerca de cualquier afección que usted pueda tener. Igualmente, coméntele qué medicamentos está tomando, incluyendo fármacos, suplementos y hierbas que haya comprado sin una receta.

Usted posiblemente necesite limitar los medicamentos que dificulten la coagulación de la sangre durante 10 días antes de la cirugía. Algunos son el ácido acetilsalicílico (aspirin), ibuprofeno (Advil, Motrin) y warfarina (Coumadin).

Usted puede tomar sus otros medicamentos diarios en la mañana de la cirugía; sin embargo, consulte con el médico si toma diuréticos o insulina o pastillas para la diabetes.

Será necesario que deje de comer y beber la mayoría de líquidos después de medianoche la noche antes de la cirugía. Puede tomar agua, jugo de manzana y café o té solo (sin crema ni azúcar) hasta dos horas antes de la cirugía. No beba alcohol 24 horas antes o después de la operación.

Use ropa suelta y cómoda el día de la cirugía. No lleve puesta ninguna joya y tampoco se aplique cremas, lociones ni maquillaje en la cara ni alrededor de los ojos.

Usted necesitará que alguien lo transporte hasta su casa después de la cirugía.

Nota: éstas son pautas generales. El cirujano puede tener exigencias o instrucciones específicas.

Después del procedimiento

Usted se irá para su casa el mismo día de la cirugía. El médico le dará un parche para el ojo para que lo use durante aproximadamente 1 a 4 días.

El médico recetará gotas oftálmicas para ayudar a que el ojo sane, al igual que evitar infección y rechazo.

El médico retirará los puntos de sutura en una consulta de control. Algunos de estos puntos se pueden dejar en el lugar hasta por un año.

Riesgos y Complicaciones:

Estadísticamente, los transplantes de córnea presentan bajas posibilidades de rechazo, cuando estamos frente a un rechazo, la visión se nubla y se deteriora.

El tipo más común de transplante de córnea se denomina “queratoplastia penetrante”. Durante este procedimiento, el cirujano extirpará un pequeño pedazo redondo de la córnea. Luego, suturará la córnea donada sobre la abertura del ojo.

Para algunos pacientes, se pueden emplear técnicas más nuevas, durante las cuales sólo se reemplazan las capas internas y externas, en lugar de todas las capas.

El transplante de córnea se recomienda para personas que tengan:

  • Problemas de visión causados por el adelgazamiento de la córnea, generalmente debido a queratocono
  • Cicatrización de la córnea a causa de infecciones o lesiones severas.
  • Pérdida de la visión causada por opacidad de la córnea, generalmente debido a distrofia

Algunas veces, el cuerpo rechaza el tejido trasplantado. Esto se presenta en un pequeño número de pacientes y a menudo se puede controlar con gotas oftálmicas con esteroides. El riesgo de rechazo disminuye con el tiempo, pero nunca desaparece por completo.

Otros riesgos del trasplante de córnea son:

  • Sangrado
  • Infección del ojo
  • Glaucoma (presión alta en el ojo que puede causar pérdida de la visión)
  • Inflamación de la parte frontal del ojo

Los riesgos de cualquier anestesia son:

  • Reacciones alérgicas a los medicamentos
  • Problemas respiratorios

Pronóstico

La recuperación completa de la vista puede tomar hasta un año. La mayoría de los pacientes que se someten a trasplantes de córnea que resultan exitosos disfruta de una buena visión durante muchos años. Pero, si usted tiene otros problemas oculares, esos problemas aún pueden reducir su vista.